代表: 03-3416-0181 / 予約センター(病院): 03-5494-7300
〈月~金曜日(祝祭日を除く)9時〜17時〉

  • アクセス・交通案内
  • 予約センター
  • MENU

プレコンチェック・カップルプラン予約システム登録 お申し込みフォーム

【女性用】予約システム登録 お申し込みフォーム

必須

必須

必須

半角数字で入力してください。

必須

半角数字で入力してください。例)123-4567

必須

必須

半角数字で入力してください。

必須

半角英数で入力してください。

国立成育医療研究センターへの通院歴 必須

通院歴がある方はIDカード番号を入力してください。また、改姓された方は旧姓を入力してください。

その他、IDなどお持ちの際はご記入ください。

【男性用】予約システム登録 お申し込みフォーム

必須

必須

必須

半角数字で入力してください。

※パートナー様と同じ場合はご記入不要です。

半角数字で入力してください。

※検診前の確認のお知らせ・今後のご案内など必要であればご記入ください。

半角英数で入力してください。

その他、IDなどお持ちの際はご記入ください。

  • ご入力いただいた情報は国立成育医療研究センターの個人情報保護方針に基づき適正な管理と保護に努めます。
  • 予約システムは外部システムを使用しますが、外部システム上に個人情報(氏名)を記入する必要はありません。

ページトップへ戻る