国立成育医療研究センターにおいて発生した医療事故について
令和５年９月２8日
国立成育医療研究センター病院長
笠原 群生
令和元年9月に国立成育医療研究センター（以下、当センター）にて血液透析用カテーテルの挿入時に過失による事故が発生し、その後、患者様が亡くなられました。当センターは、外部委員を含む医療事故調査委員会を開催し、本件の検証･分析を行い、当該委員会の報告を踏まえてご遺族の方に事故の経緯、原因分析結果、今後の再発防止策についてご説明しました。また、医療事故調査・支援センターによる「センター調査報告書」の交付がありました。このたび、ご遺族の同意を得られましたので、本件について公表いたします。
事故の概要
患者様は5歳男児です。末期腎不全の治療に必要な血液透析のため内頸静脈への血液透析用カテーテルの挿入を試みたところ、患者様に出血性ショックが生じ、蘇生術、輸血を実施しましたが、患者様は意識が回復しないまま18日後に亡くなられました。
事故の原因
血管確保の際、右心室に挿入されたガイドワイヤーが手技上の問題で破損し抜去不可能となり、処置を試みている間にシース（筒状の管）から生じた多量の出血に対して十分な対応ができませんでした。
再発防止策
類似例の発生防止のため、血液透析カテーテルを含めた中心静脈カテーテル挿入時におけるリスクを軽減し、患者様の安全の推進を図ることを目的として、当センターにおける「中心静脈カテーテル挿入に関する指針」を策定し、管理体制を整備いたしました。また、実施にあたり困難が予測される患者を想定した人員体制等の整備も行いました。
患者様のご冥福をお祈りし、患者様のご家族の皆様に深くお詫び申し上げます。
当センターでは、患者様が亡くなられましたことを大変重く受け止めています。公表に関してご遺族からの要望があったことによりここに公表いたします。
今回の事態を真摯に反省し、医療の安全確保に最善の努力を重ねるべく、本件の調査結果を今後の医療安全の向上につなげる所存です。
本件に関する問い合わせ先
国立成育医療研究センター TEL 03-3416-0181（代表） 広報 村上・神田